Меню сайта
Простатит
Радикулит
Геморрой
Радикулит
Остеохондроз
Лифтинг
Мануальная терапия
Дальнозоркость
Геморрой
Флеболог
Геморрой

Разделы
Новости (архив)
Консультации
Диеты
Сайты для женщин
Конференции
Дневники
Знакомства
Книги


меню у кого повышен сахар в крови]
Первые признаки перелома позвоночника у кошки


Лабораскопия печени
Грыжа позвоночника лечение герудотерапия




Гипертония: Оптимальный препарат для лечения гипертензии у пожилых пациентов

Оптимальный препарат для лечения гипертензии у пожилых пациентов

Е. Белоусова

Термин "запор" разные врачи, а тем более больные, понимают по-разному. Одни считают запором затруднение дефекации, или ощущение неполного опорожнения, или слишком плотную консистенцию кала при регулярном ежедневном стуле, другие - нерегулярный стул независимо от его консистенции или небольшое количество фекалий при регулярной дефекации (1,4). Разные определения понятия "запор" приводят к недостаточно четкому пониманию сути проблемы и, соответственно, к неправильному лечению.

Согласно современным представлениям, запор можно определить как нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся частотой стула менее 3 раз в неделю и сопровождающееся хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения, небольшим количеством и плотной консистенцией кала и натуживанием не менее четверти времени дефекации (3,8).

Запор - одна из самых распространенных жалоб в пожилом возрасте: от 30 до 60% пациентов старше 60 лет, по их собственной оценке, страдают запорами (2, 5). Запор может быть как самостоятельным функциональным расстройством, так и симптомами, сопровождающими разные заболевания, причем не только желудочно-кишечного тракта - ЖКТ (в данной статье не рассматриваются запоры, вызванные органической обструкцией толстой кишки - опухоли, стриктуры различного генеза, спаечная болезнь и др.). Это в равной мере касается больных любого возраста, однако у пожилых людей механизмы формирования запора и причины его развития имеют свои особенности. Основные причины запора пожилых приведены в табл. 1.

Таблица 1. Причины запора в пожилом возрасте

  • Социально-бытовые
    • Адинамия
    • Малый объем пищи
    • Недостаточный суточный объем жидкости
    • Недостаток пищевых волокон в рационе
    • Злоупотребление слабительными
  • Гормональные
    • Менопауза
    • Гипотиреоз
    • Гиперкальциемия
  • Прогрессирование уже существующих заболеваний
    • Дивертикулярная болезнь
    • Сахарный диабет
    • Гипотиреоз
    • Рассеянный склероз
  • Заболевания, типичные для пожилого возраста
    • Атеросклероз
    • Хроническая абдоминальная ишемия
    • Паркинсонизм
    • Депрессия
    • Спинальные расстройства
  • Лекарственные
    • Холинолитики
    • Опиаты
    • Антидепрессанты
    • Нейролептики
    • Блокаторы кальциевых каналов
    • Мочегонные
    • Слабительные
    • Алюминий- и кальцийсодержащие препараты
    • Ионы железа
  • Естественные возрастные
    • Гипоксия
    • Снижение скорости репарации тканей
    • Денервация нервных узлов, отвечающих за моторику ЖКТ
    • Снижение синтеза регулярных интестинальных пептидов

Среди основных механизмов запора у пожилых преобладают снижение кровотока в малом тазу из-за гиподинамии и естественных возрастных причин, прогрессирующая слабость мышц тазового дна вследствие гипоксии и нарушения репарации тканей, атрофическая денервация анального сфинктера и пуборектальных мышц, снижение чувствительности анального сфинктера, приводящие к отсутствию позыва на дефекацию, нарушение ВИПергической и серотонинергической регуляции (3, 5). По характеру моторных нарушений запор в пожилом возрасте обусловлен снижением мышечного тонуса и пропульсивной активности толстой кишки, замедлением транзита и нарушением процесса дефекации (2,4,5,9).

При лечении запора, независимо от его причины и возраста больных, всегда преследуются две цели: нормализация консистенции стула и регулярность опорожнения кишечника (табл. 2). Лечение начинают с применения немедикаментозных методов (1, 2). К ним относятся увеличение двигательной активности, занятия спортом, нормализация водного баланса и пищевого рациона с обязательным включением в него пищевых волокон. При этом важно взаимодействие врача и больного: регулярные беседы с больным, объяснение причин его недуга и методов лечения. Если запор является следствием других заболеваний, то достижение компенсации основного заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз и др.) играет существенную роль, хотя и не устраняет запор. Во многих случаях немедикаментозных методов достаточно для нормализации стула. Лишь при их неэффективности назначают слабительные средства или прокинетики.

У пожилых пациентов указанные мероприятия значительно менее эффективны, так как не могут быть реализованы в полной мере из-за возраста и различных заболеваний. Прежде всего это касается пациентов, длительное время находящихся на постельном или полупостельном режиме. Им могут быть рекомендованы дозированная гимнастика, легкий массаж живота и физиотерапевтические процедуры, стимулирующие перистальтику (например, синусоидальные токи). Из-за церебральных расстройств пожилые больные не всегда адекватно воспринимают рекомендации врача. Люди пенсионного возраста могут употреблять лишь небольшое количество пищи, которая не содержит естественных балластных веществ и витаминов (овощи, фрукты), а состоит главным образом из каш, картофеля, макаронных изделий. Применение балластных веществ - пищевых волокон - в качестве добавок к рациону (отруби, пектины, микрокристаллическая целлюлоза, псилиум, различные биологически активные добавки с высоким содержанием растворимых и нерастворимых волокон) является основой лечения запора у молодых больных, и далеко не всегда возможно у пожилых. Пищевые волокна в качестве послабляющего средства являются гидрофильными коллоидами, т.е. в жидкой среде создают устойчивые мицеллы, значительно увеличивающие объем кишечного содержимого и стимулирующие перистальтику.

Таблица 2. Принципы лечения запора у пожилых

  • Лечение основного заболевания
  • Устранение негативных лекарственных влияний
  • Дозированная гимнастика
  • Массаж живота
  • Физиотерапевтические процедуры (при отсутствии противопоказаний)
  • Правильный рацион питания с включением пищевых волокон и полноценный водный баланс
  • Слабительные
  • Прокинетики (в отдельных группах больных)
  • Спазмолитики (в отдельных группах больных)
  • Препараты, имеющие сродство к серотониновым рецепторам

Для успешного действия пищевых волокон необходим суточный объем жидкости не менее 1,5 л, в противном случае они выполняют функцию сорбентов, т.е. поглощают жидкость из кишечника, и усиливают запор. Однако пожилые больные часто не могут соблюдать водный баланс из-за сердечной недостаточности, трудности передвижения по квартире, постельного режима, забывчивости и др. Поэтому пищевые волокна нужно рекомендовать пожилым людям с большой осторожностью и контролировать их применение. Все это диктует необходимость более широкого использования у пожилых больных слабительных средств. У некоторых групп пожилых пациентов недопустимо повышение внутрибрюшного давления при натуживании (инфаркт миокарда, тяжелая артериальная гипертония, аневризмы, венозные тромбозы, ретинопатия, грыжи, ректальные трещины, геморрой или ректальный пролапс и др.); им, безусловно, показаны слабительные.

Слабительные назначают также при лекарственных запорах, когда препараты, вызывающие запор, не могут быть отменены (опиаты при хронической боли, антидепрессанты, антипаркинсонические средства). Короткие курсы слабительных рекомендуются в пре- и постоперационном периоде и при подготовке к исследованиям кишечника. Остальным категориям больных слабительные показаны лишь при неэффективности немедикаментозных методов, и при этом выбор слабительного препарата должен быть тщательно обоснован. В то же время около 30% больных старше 60 лет постоянно принимают слабительные самостоятельно или по рекомендации врача, причем в большинстве случаев эти препараты стимулирующего действия, вызывающие привыкание и развитие "инертной" кишки (2, 5). В табл. 3 приведена характеристика слабительных средств по механизму действия (1, 4, 6).

Таблица 3. Группы слабительных средств

  • Увеличивающие объем кишечного содержимого
    • Пищевые волокна
    • Гидрофильные коллоиды (полиэтиленгликоль, макроголь-форлакс)
    • Осмотические:
      • олигосахара (лактулоза (Дюфалак), лактитол)
      • спирты (сорбитол, маннитол, глицерин)
      • солевые слабительные (магнезия, глауберова соль и др.)
  • Стимулирующие
  • Секреторные
    • антигликозиды (препараты сены, крушины, ревеня)
    • производные дифенилметана (бисакодил-дильколакс, гликосульфат натрия - гутталакс, фенолфталеин)
    • касторовое масло
    • гидроокиси жирных кислот
    • желчные кислоты
  • Местнораздражающие (стимулирующие нервные окончания и нейроны подслизистого сплетения)
    • антигликозиды
    • производнные дифенилметана
  • Размягчающие фекалии
    • Вазелиновое и другие минеральные масла

Все слабительные средства можно разделить на три группы (см. табл. 3):

  1. увеличивающие объем кишечного содержимого, что приводит к повышению внутрипросветного давления и стимулирует кишечную перистальтику;
  2. содержащие или высвобождающие раздражающие субстанции, которые усиливают кишечную секрецию и снижают абсорбцию. Препараты этой группы могут также действовать непосредственно на уровне энтеральной нервной системы, вызывая выделение веществ, усиливающих пропульсивную активность кишечника;
  3. препараты, размягчающие фекалии. Они почти не используются в клинической практике.

Многоатомные спирты (полиэтиленгликоль, макроголь-форлакс), как и пищевые волокна, относятся к гидрофильным коллоидам. Кроме того, они оказывают умеренно выраженное осмотическое действие. Благодаря этому увеличивается объем кишечного содержимого. Недостаток слабительных этой группы - медленно развивающийся эффект (через 10-20 дней). У некоторых больных с выраженной гипотонией кишки эти препараты неэффективны.

Осмотические слабительные, несмотря на общий механизм, отличаются друг от друга зоной действий. Так, спирты с относительно короткой цепью из 3-6 углеродных атомов (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки и способствуют выделению в ее просвет большого количества жидкости, что сопровождается разжижением кала, часто до степени диареи.

Олигосахара, прежде всего лактулоза (Дюфалак), не всасываются в тонкой кишке, так как там отсутствуют расщепляющие их ферменты. Препараты действуют только в толстой кишке. Синтетический дисахарид лактулоза подвергается бактериальной ферментации и гидролизу до фруктозы и галактозы, главным образом бифидобактериями, в меньшей степени лактобактериями, что приводит к увеличению их биомассы. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются летучие жирные кислоты, которые, помимо гипохолестеринемического, гиполипидемического, антипролиферативного, оказывают осмотическое действие.

Осмотические процессы в толстой кишке проявляются в меньшей степени, чем в тонкой, секреция жидкости в просвет кишки ниже, поэтому послабляющий эффект лактулозы мягче, чем у солевых слабительных, хотя развивается так же быстро. Увеличение бактериальной биомассы способствует увеличению объема фекалий и стимуляции перистальтики. Таким образом, лактулоза имеет двойной механизм действия - восстанавливает толстокишечный микробиоценоз, являясь бифидогенным и лактогенным пребиотиком, и увеличивает объем кишечного содержимого за счет осмотического действия и стимуляции бактериального роста (1,6,7). Указанные механизмы определяют преимущества лактулозы и делают ее оптимальным препаратом для лечения запора у пожилых. Увеличение биомассы и образование летучих жирных кислот наблюдается и при приеме пищевых волокон. Механизмы этих явлений те же, что и при использовании лактулозы.

Все слабительные с секреторным действием (антрахиноны, производные дифенилметана, касторовое масло) взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. Все эти средства вызывают кратковременную, а при длительном приеме - постоянную секреторную диарею, что приводит к излишней потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии. Ионы калия наряду с прочими механизмами поддерживают тонус гладкой мускулатуры кишечника, поэтому снижение концентрации калия в крови неизбежно приводит к гладкомышечной реклаксации и усилению запора, если он вызван гипотонусом кишечной стенки. Нарушение жидкостного гомеостаза способствует развитию вторичного гиперальдостеронизма, что, в свою очередь, сопровождается потерей калия, и порочный круг замыкается. Это один из основных механизмов привыкания и усиления запоров при длительном использовании всех секреторных слабительных (1).

Второй механизм привыкания доказан для антрахинонов и дериватов дифенил-метана. Эти препараты, действуя на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной системы (1, 4, 7). Предполагается, что слабительные этих групп оказывают также мутагенное действие и обладают генотоксичностью (4). Таким образом, стимулирующие слабительные не рекомендуется применять длительно, а тем более постоянно, особенно у пожилых больных, у которых кишечная гипотония и замедленный транзит являются основными механизмами запора. Препараты с местнораздражающим действием могут использоваться у пожилых людей в виде свечей для стимуляции тонуса анального сфинктера и улучшения дефекации.

Указанные достоинства и недостатки разных групп слабительных и оценка всех факторов развития запора у каждого больного с учетом пожилого возраста и сопутствующих заболеваний позволяют выбрать оптимальный слабительный препарат. С нашей точки зрения, можно предположить схему выбора слабительного, представленную в табл. 4.

Таблица 4. Выбор слабительного средства у пожилых

Лактулоза (Дюфалак) оптимально
Другие осмотические средства не желательно
Пищевые волокна с осторожностью при условии соблюдения водного баланса
Гидрофильные коллоиды (форлакс) возможно
Секреторные не показаны
Местнораздражающие (в свечах) целесообразно кратковременно
Размягчающие фекалии возможно, но малоэффективно


Из прокинетиков для лечения медленно-транзитного запора существует только один препарат - тримебутин (дебридат). Препараты, имеющие сродство к серотониновым рецепторам, еще не вошли в клиническую практику (тегасерод). Кроме того, эти средства могут иметь существенные ограничения у пожилых больных из-за возможного кардиотропного действия. Спазмолитические препараты показаны только у больных с доказанным гиперкинетическим спастическим механизмом запора, что в пожилом возрасте бывает редко.

Литература

  1. Allescher H.D., Laxatives and Prokinetics - Good or bad. - Falk symposium, №95,1996, p. 121-129.
  2. Barrett J.A. Faecal incontinence and constipation in the elderly. - Falk symposium, № 95, 1996, p. 211 -225.
  3. Constipation. - Ed. Kamm M.A., Lennard-Jones J.E. - Wrighston Biomedical Publishing LTD, USA, 1994.
  4. Corazziari E., Badiali D. Approach to the patient with chronic constipation. -in: Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders. - Ed. Corazziari E. - Solvay pharma-ceuticals, 2000, p.341-354.
  5. Diarrhoea and constipation in geriatric practice. - Ed. Ratnaike R.N. - Cambridge University press, 1999.
  6. Hallman F. Toxity of commonly used laxatives. - Med. Sci. Monit, 2000, vol. 6, № 3, p.618-628.
  7. Shiller L.R. Review article: the therapy of constipation - Aliment. Pharmacol. Then, 2001, vol.15, № 6, p.749-763.
  8. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A., Heaton K.W. et all. Functional bowel disorders and fanctional abdominal pain. - Gut, 1999, suppl. 11, vol.45, II43.
  9. WingateD., HongoM., KellowJ., Lindberg G. et all. Disorders of gastrointestinal motility: towards a new classification. - J. of Gastroenterology and Hepatology, 2002, vol. 17, Suppl. p.SI-S14. - Quardrenial Reviews and Working Party Reports from Congress of Gastroenterology, Bangkok, 2002.

Источник: http://www.medee.ru/post/view/4991


Автор: fdsa


<< Бодифлекс и омоложение всего организма Почему в сша в пластических операциях клиенты попросить оставить шрам &rt;&rt;

Новое:Как проверяют простату пальцевым методом фото, Боль в горле с одной стороны при повороте головы, Горец почечуйный народная медицина, Лечить спину при коксартрозе

Опросник

*Ваше имя или псевдоним:


*Ваш e-mail (не отображается для всех пользователей):


*Ваш комментарий:




Обзор сайта

Наши рассылки
Мед.препараты для очистки печени
Никотиновая кислота при остеохондрозе, эффективность




Мы в соцсетях


Лента записей

Самая красивая героиня сериала "Игра престолов"










 

© 2014 Оптимальный препарат для лечения гипертензии у пожилых пациентов
Обзор сайта Фид