Меню сайта
Зарядка
Омоложение
Зарядка
Дальнозоркость
Гипертония
Геморрой
Радикулит
Давление
ЛФК
Близорукость
Сколеоз
Простатит
Близорукость

Разделы
Новости (архив)
Консультации
Диеты
Сайты для женщин
Конференции
Дневники
Знакомства
Книги


Где хорошо делают радиолифтинг в новосибирске
Может ли быть свищи при геморрое


Гречка при желтухе
Игры печеньки бесплатно


по передней выраженный гипертонус]
Клинико-фармакологическая группы антигипертензивных препаратов




Гипертония: Экг признак мальных тахикардии

Экг признак мальных тахикардии

-- [ Страница 2 ] --

Среди различных нарушений ритма сердца экстрасис толия встречается чаще всего.

Под экстрасистолией понимают внеочередное возбуж дение (и последующее сокращение) всего сердца или его отделов.

Причиной экстрасистолы считают наличие активного ге теротопного очага, который генерирует достаточно значи мый по электрической силе импульс, способной «перебить», нарушить работу основного водителя ритма сердца — си нусового узла.

Если гетеротопный (он же эктопический) очаг, вызы вающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца, находится в предсердиях, такую экстрасистолу принято называть предсердной.

При желудочковой экстрасистоле эктопический очаг на ходится соответственно в желудочках.

VI.1.1. Предсердная экстрасистола Первый ЭКГ признак Поскольку экстрасистола — это внеочередное возбуж дение, то на ЭКГ ленте месторасположение ее будет рань ше предполагаемого очередного синусового импульса. По этому пред экстрасистолический интервал, т.е. интервал R(синусовый) — R(экстрасистолический) будет меньше интервала R(синусовый) — R(синусовый).

Рис. 68. Предсердная экстрасистола.

В отведении III (вдох) — предсердная экстрасистола Краткая запись — интервал R(с)—R(э) интервала R(с)-R(с).

Второй ЭКГ признак Поскольку экстрасистолический (он же эктопический, он же гетеротопный) очаг находится в предсердиях, то пред сердия будут вынуждены возбуждаться от импульса из это го очага. Возбуждение предсердий отображается на ЭКГ формированием зубца Р.

Следовательно, перед желудочковым экстрасистоличе ским комплексом будет регистрироваться экстрасистоли ческий зубец Р, отличный от нормального зубца Р.

Краткая запись — имеется зубец Р(э), отличный от зуб ца Р(с).

Третий ЭКГ признак Поскольку экстрасистолический импульс после возбуж дения предсердий попадает к желудочкам по основным нор мальным проводящим путям (атриовентрикулярное соеди нение, пучок Гиса, его ножки), то форма желудочкового эк страсистолического комплекса ничем не отличается от фор мы нормального (синусового) желудочкового комплекса.

Краткая запись — по форме QRS(э) не отличается от QRS(с).

Четвертый ЭКГ признак Непосредственно после экстрасистолического импульса в подавляющем большинстве случаев имеет место постэкс трасистолический интервал, или компенсаторная пауза. Если Сложить длину предэкстрасистолического и постэкстрасис толического интервалов, то при полной компенсаторной па узе указанная сумма интервалов будет равна длине двух нор мальных синусовых интервалов R—R. В случае предсерд ной экстрасистолии компенсаторная пауза является непол ной, т.е. сумма пред- и постэкстрасистолического интерва лов меньше длины двух синусовых интервалов R—R.

Краткая запись — неполная компенсаторная пауза. Ин тервал R(с)—R(э)—R(с) интервала R(с)—R(с)—R(с).

VI.1.2. Желудочковая экстрасистола Активный экстрасистолический очаг находится в желу дочках.

Первый ЭКГ признак Этот признак характеризует экстрасистолу как таковую, вне зависимости от места расположения эктопического очага.

Краткая запись — интервал R(с)—R(э) интервала R(с)-R(с).

Второй ЭКГ признак Атриовентрикулярное соединение способно пропускать любые импульсы только в одном направлении — от пред сердий к желудочкам. Поэтому экстрасистолический им пульс, возбудив желудочки, к предсердиям через атрио вентрикулярное соединение не пройдет.

Следовательно, предсердия от экстрасистолического им пульса не возбудятся и зубца Р(э) перед экстрасистоличе ским желудочковым комплексом не будет.

Краткая запись — отсутствует Р(э).

Рис. 69. Желудочковая экстрасистола (синхронная запись грудных отведений) Третий ЭКГ признак Топически располагаясь в одном из желудочков, эктра систолический очаг возбудит сначала желудочек, в кото ром он находится, а затем другой желудочек, т.е. желу дочки будут возбуждаться не одновременно, а поочередно.

Следовательно, желудочковый экстрасистолический ком плекс QRS будет уширен более 0,12 с, деформирован как при блокаде ножки пучка Гиса.

Краткая запись — комплекс QRS(э)0,12", деформи рован.

Четвертый ЭКГ признак Поскольку экстрасистолический импульс ретроградно не преодолевает атриовентрикулярное соединение и не рас пространяется по предсердиям, то он не нарушает ритмич ную работу синусового узла, т.е. не разряжает его. Поэто му сумма предэкстраситолического и постэкстрасистоли ческого интервалов равна двум нормальным синусовым ин тервалам R—R, т.е. имеет место полная компенсаторная пауза.

Краткая запись — полная компенсаторная пауза. Ин тервал R(с)—R(э)—R(с) = интервалу R(с)—R(с)—R(с).

Итак, для предсердной экстрасистолы характерны:

1. Интервал R(с)—R(э) интервала R(с)—R(с).

2. Имеется зубец Р(э), отличный от зубца Р(с).

3. Комплекс QRS(э) не отличается от комплекса QRS(с).

4. Неполная компенсаторная пауза.

ЭКГ признаки желудочковой экстрасистолы:

1. Интервал R(с)—R(э) интервала R(с)—R(с).

2. Зубец Р(э) отсутствует.

3. Комплекс QRS(э)0,12", деформирован.

4. Полная компенсаторная пауза.

В большинстве случаев экстрасистол имеет место ком пенсаторная пауза, однако иногда ее может и не быть, что наблюдается при интерполированных и групповых экстра систолах.

Длительность компенсаторной паузы (полная или не полная) зависит от вмешательства или невмешательства экстрасистолического импульса в работу основного води теля ритма сердца — синусового узла.

1. Неполная компенсаторная пауза Рис. 70. Неполная компенсаторная пауза При нахождении гетеротопного очага возбуждения в предсердиях импульс, выходящий из него, нарушает рит мичную работу синусового узла. Этот импульс «разряжа ет» до нуля электрический потенциал синусового узла, ра бота которого начинается как бы с новой точки отсчета.

Поэтому следующий после экстрасистолы синусовый им пульс возникает через промежуток времени, в течение ко торого происходит восстановление потенциала синусового узла. Этот промежуток (постэкстрасистолический интервал) равен продолжительности нормального синусового интер вала R—R.

Если учесть, что предэкстрасистолический интервал всегда меньше нормального синусового интервала, то сум ма пред- и постэкстрасистолических интервалов будет мень ше двух нормальных интервалов R—R.

Это и есть неполная компенсаторная пауза.

2. Полная компенсаторная пауза Рис. 71. Полная компенсаторная пауза В случае расположения гетеротопного очага в желу дочках экстрасистолический импульс не проходит через атриовентрикулярное соединение и не нарушает работу синусового узла.

Синусовый узел ритмично посылает импульсы в про водящую систему сердца, несмотря на экстрасистолу.

Один из этих синусовых импульсов, приходя к желудоч кам, застает их в состоянии возбуждения от экстрасисто лического импульса: они не могут ответить на синусо вый импульс в этот момент. На ЭКГ ленте регистриру ется экстрасистолический, а не синусовый желудочковый комплекс QRS. Желудочки сердца ответят на следующий после экстрасистолы синусовый импульс, и таким обра зом при сложении пред- и постэкстрасистолических ин тервалов получается значение, равное двум нормальным интервалам R—R.

Это и есть полная компенсаторная пауза.

3. Топика предсердных экстрасистол Месторасположение экстрасистолического очага в пред сердиях определяют по изменению формы экстрасистоли ческого зубца Р.

Вспомните: синусовый узел анатомически расположен в верхней части правого предсердия, поэтому синусовый импульс возбуждает предсердия справа налево и сверху вниз. При таком ходе возбуждения его вектор направлен от правой руки (от aVR) и совпадает с осью II стандартного отведения, поэтому на ЭКГ записывается отрицательный зубец Р в отведении aVR и положительный зубец Р во II стандартном отведении.

Анализируя форму экстрасистолического зубца Р в от ведениях aVR и II стандартном, определяют местонахож дение эктопического очага в предсердиях.

По мнению многих исследователей, определение места гетеротопного очага в предсердиях не имеет принципиаль ного значения.

4. Топика желудочковых экстрасистол Местоположение эктопического очага в желудочках определяют по сходству формы экстрасистолического же лудочкового комплекса QRS с формой такового комплекса при блокаде ножек пучка Гиса.

Рассмотрим ход распространения экстрасистолическо го импульса при нахождении очага в правом желудочке (пра вожелудочковая экстрасистола) — вначале возбудится пра вый желудочек, а затем левый. Такой ход возбуждения наблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса. Следо вательно, экстрасистолический желудочковый комплекс (QRS будет похож на желудочковый комплекс QRS, как при блокаде левой ножки.

При расположении эктопического очага в левом желу дочке (левожелудочковая экстрасистола) экстрасистоличе ский комплекс (QRS будет похож на комплекс QRS, как при блокаде правой ножки пучка Гиса.

По мнению многих исследователей, определение места гетеротопного очага в желудочках не имеет принципиаль ного значения.

5. Интерполированные экстрасистолы Рис. 72. Интерполированная экстрасистола (синхронная запись стандартных и однополюсных отведений) Интерполированной, или вставочной, экстрасистолой называют экстрасистолу, не имеющую постэкстрасистоличе ского интервала. Она как бы вставлена между двумя нор мальными синусовыми комплексами, т.е. интервалы R(синусовый)—R(синусовый), включающий экстрасистолу, и обычный R(синусовый)—R(синусовый) без экстрасисто лы равны по продолжительности.

6. Единичные и частые экстрасистолы Единичной называют экстрасистолу, возникающую с ча стотой менее чем одна экстрасистола на 40 нормальных си нусовых комплексов.

Напротив, если экстрасистолы регистрируются чаще, чем одна экстрасистола на 40 нормальных синусовых комплек сов, такую экстрасистолию называют частой.

7. Сверхранняя, ранняя и поздняя экстрасистолы По времени своего возникновения после нормального синусового импульса экстрасистолы подразделяют на сверх ранние, ранние и поздние. Для установления вида экстра систол определяют интервал сцепления.

Под интервалом сцепления экстрасистолы понимают интервал между окончанием процессов реполяризации (ко нец зубца Т) и началом экстрасистолы (зубец К).

Рис. 73. Интервал сцепления Если интервал сцепления экстрасистолы больше 0,12 с, говорят о поздней экстрасистоле, при значении интервала меньше 0,12 с экстрасистолу называют ранней.

В ряде случаев интервал сцепления отсутствует, т.е. эк страсистола возникает раньше, чем закончилась стадия ре поляризации. На ЭКГ при этом определяется феномен R-на-Т. Экстрасистолический зубец R приходится на зубец Т предыдущего синусового комплекса. Это и есть сверх ранняя экстрасистола.

Рис. 74. Экстрасистола R-на-Т 8. Монотопные и политопные экстрасистолы Если экстрасистолы выходят из одного и того же экто пического очага, то при регистрации ЭКГ ленты в одном конкретно взятом отведении эти экстрасистолы будут по хожи по форме друг на друга, как близнецы. Их называют монотонными экстрасистолами.

Рис. 75. Монотонные экстрасистолы. Экстрасистолы 1 и похожи друг на друга — исходят из одного эктопического очага Напротив, существенное различие экстрасистол по фор ме в одном конкретном отведении свидетельствует о том, что эти экстрасистолы исходят из разных гетеротопных очагов. Такие экстрасистолы называют политопными.

Рис. 76. Политопные экстрасистолы. Экстрасистолы 1 и отличаются друг от друга, они исходят из разных экто пических очагов 9. Групповые (залповые) экстрасистолы Для этой разновидности экстрасистолии характерно сле дование сразу нескольких экстрасистол подряд (как бы зал пом), без постэкстрасистолической паузы. Подряд стоящих экстрасистол должно быть не более 7. Если их будет боль ше 7, например 10, принято говорить о коротком приступе пароксизмальной тахикардии.

Рис. 76. Групповые экстрасистолы 7. Сверхранняя, ранняя и поздняя экстрасистолы По времени своего возникновения после нормального синусового импульса экстрасистолы подразделяют на сверх ранние, ранние и поздние. Для установления вида экстра систол определяют интервал сцепления.

Под интервалом сцепления экстрасистолы понимают интервал между окончанием процессов реполяризации (ко нец зубца Т) и началом экстрасистолы (зубец К).

Если интервал сцепления экстрасистолы больше 0,12с, говорят о поздней экстрасистоле, при значении интервала меньше 0,12 с экстрасистолу называют ранней.

В ряде случаев интервал сцепления отсутствует, т.е. эк страсистола возникает раньше, чем закончилась стадия ре поляризации. На ЭКГ при этом определяется феномен R-на-Т. Экстрасистолический зубец R приходится на зубец Т предыдущего синусового комплекса. Это и есть сверх ранняя экстрасистола.

Рис. 74. Экстрасистола R-на-Т 8. Монотопные и политопные экстрасистолы Если экстрасистолы выходят из одного и того же экто пического очага, то при регистрации ЭКГ ленты в одном конкретно взятом отведении эти экстрасистолы будут по хожи по форме друг на друга, как близнецы. Их называют монотонными экстрасистолами.

Рис. 75. Монотопные экстрасистолы. Экстрасистолы 1 и похожи друг на друга — исходят из одного эктопического очага Напротив, существенное различие экстрасистол по фор ме в одном конкретном отведении свидетельствует о том, что эти экстрасистолы исходят из разных гетеротопных очагов. Такие экстрасистолы называют политопными.

Рис. 76. Политопные экстрасистолы. Экстрасистолы 1 и отличаются друг от друга, они исходят из разных экто пических очагов 9. Групповые (залповые) экстрасистолы Для этой разновидности экстрасистолии характерно сле дование сразу нескольких экстрасистол подряд (как бы зал пом), без постэкстрасистолической паузы. Подряд стоящи экстрасистол должно быть не более 7. Если их будет боль ше 7, например 10, принято говорить о коротком приступ пароксизмальной тахикардии.

Рис. 76. Групповые экстрасистолы 10. Аллоритмическая экстрасистолия В ряде случаев появление экстрасистолий упорядочено по отношению к синусовому ритму, например, экстрасис тола строго чередуется с нормальным синусовым импуль сом (бигимения). Нередко имеет место другая аллорит мия — тригимения, при которой экстрасистолия чередует ся через два нормальных синусовых импульса.

Рис. 77. Желудочковая бигимения 11. Предфибрилляторные экстрасистолы Под этим понятием объединяются несколько разновид ностей желудочковых экстрасистол, выявление которых на ЭКГ свидетельствует о возможном развитии вскоре фиб рилляции желудочков. Такими желудочковыми экстраси толами являются:

сверхранние и ранние, частые, политопные, групповые, аллоритмические.

Для этой разновидности нарушения ритма сердца ха рактерны два признака:

1. Тахикардия, т.е. возбуждение (и последующее со кращение) сердца с частотой 130—250 в мин.

2. Пароксизм, т. е. внезапное начало и внезапное окон чание приступа тахикардии, которые, как правило, уловить клинически и зарегистрировать электрокардиографически удается крайне редко.

Суть пароксизмальной тахикардии — появление в мио карде мощного гетеротопного очага, генерирующего им пульсы с частотой 130—250 в мин, что «перебивает» или «заглушает» работу основного водителя ритма сердца — синусового узла.

При расположении гетеротопного очага, заставляющего сердце работать в ритме пароксизмальной тахикардии в пред сердиях, говорят о предсердной пароксизмальной тахикар дии. В случае расположения этого очага в желудочках мы имеем желудочковую пароксизмальную тахикардию.

Электрокардиографические критерии предсердной па роксизмальной тахикардии просты — это как бы стоящие подряд групповые предсердные экстрасистолы, но в коли честве более 7.

Рис. 78. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия Желудочковая пароксизмальная тахикардия электрокар диографически представлена как бы группой желудочко вых экстрасистол количеством более 7.

Рис. 79. Желудочковая пароксизмальная тахикардия (синхронная запись нескольких отведений) Суть трепетания, достаточно редкой разовидности на рушения ритма сердца, такова же, как и пароксизмальной тахикардии, — появление в миокарде мощного гетеротоп ного очага, вырабатывающего электроимпульсы с часто той 250—370 в мин.

Если очаг трепетания расположен в предсердиях — име ет место трепетание предсердий. При нахождении этого очага в желудочках возникает трепетание желудочков.

Рассмотрим подробнее электрокардиографические кри терии этих двух разновидностей трепетания.

VI.3.1. Трепетание предсердий ЭКГ признаки:

1. При трепетании предсердий основной водитель рит ма сердца — синусовый узел — не работает, поскольку вы сокочастотные (250—370 в мин) импульсы очага трепета ния «перебивают» частоту генерации синусовых импульсов (60—90 в мин), не давая возможность им проявиться.

Следовательно, первым ЭКГ признаком трепетания предсердий будет отсутствие синусового ритма, т.е. отсут ствие зубцов Р.

2. Вместо них на электрокардиограмме зарегистриру ются «волны трепетания» — равномерные, пилообразные (похожие на зубья пилы), с постепенным подъемом и рез ким спадом низкоамплитудные (не более 0,2 mV) зубцы, обозначаемые строчной буквой «р».

Волны трепетания - это второй ЭКГ признак трепета ния предсердий. Лучше всего они просматриваются в отве дении aVF.

3. Частота этих «волн трепетания» — в пределах 250— 370 в мин, и это является третьим ЭКГ признаком трепета ния предсердий.

4. Естественно, атриовентрикулярное соединение не в состоянии пропустить к желудочкам все 250 или 370 им пульсов, исходящих из очага трепетания. Пропускается какая-то часть из них, например каждый пятый. Эту ситу ацию называют функциональной блокадой атриовентрику лярного соединения. К примеру, если трепетание предсер дий происходит с частотой 350 в мин и имеет место функ циональная атриовентрикулярная блокада 5:1, то частота возбуждения желудочков будет равна 70 в мин, их ритм — равномерным, а интервал R—R — одинаковым.

Функциональная атриовентрикулярная блокада — это четвертый ЭКГ признак трепетания предсердий 5. Импульсы трепетания, прошедшие атриовентрику лярное соединение, попадут к желудочкам обычным пу тем, т.е. по проводящей системе желудочков. Следователь но, форма желудочкового комплекса QRS будет обычной, как и в норме, а ширина этого комплекса не превысит 0,12с.

Обычная форма желудочкового комплекса QRS — пя тый ЭКГ признак трепетания предсердий.

Рис. 80. Трепетание предсердий VI.3.2. Трепетание желудочков Трепетание желудочков является экстремальной, кри тической ситуацией для пациента, требующей немедлен ного врачебного вмешательства. Нередко это состояние клинической смерти.

Электрокардиографически: трепетание желудочков име ет несколько признаков. Рассмотрим их подробнее.

Рис. 81. Трепетание желудочков 1. Волны трепетания представляют собой широкие, до статочно высокие (высота 2—4 mV) монофазные кривые, в которых нельзя различить ни зубцов желудочкового комп лекса QRS, ни сегмента S—Т, ни зубца Т. Важно подчерк нуть, что волны трепетания желудочков очень похожи меж ду собой, имеют практически одинаковую амплитуду и форму.

2. Частота волн трепетания желудочков в пределах 150— 300 в минуту;

и чем больше частота возбуждения, тем мель че амплитуда волн.

3. Изоэлектрическая линия отсутствует;

волны трепе тания переходят одна в другую, образуя непрерывную вол нообразную линию.

ЭКГ признаки трепетания предсердий:

1. Отсутствие зубцов Р.

2. Появление волн трепетания, обозначаемых «р».

3. Частота волн трепетания — 250—370 в мин.

4. Наличие функциональной а—в блокады.

5. Нормальные по форме и продолжительности QRS.

Для трепетания желудочков характерно:

1. Отсутствие зубцов желудочкового комплекса QRS.

2. Появление широких монофазных одинаковой амп литуды и формы волны трепетания желудочков.

3. Частота волн трепетания 150—300 в мин.

4. Отсутствие изолинии.

1. Трепетание предсердий, регулярная и нерегулярная формы В рассмотренном нами выше примере трепетания пред сердий функциональная атриовентрикулярная блокада была постоянной 5:1 и не изменялась при регистрации ЭКГ.

Четыре волны трепетания предсердий были заблокирова ны, и только пятая волна трепетания преодолевала атрио вентрикулярное соединение, проходила к желудочкам и возбуждала их. В ответ формировался желудочковый ком плекс QRS. Интервалы между ними были равны. Такую разновидность трепетания предсердий называют регуляр ной формой.

Рис. 82. Регулярная форма трепетания предсердий Однако в ряде случаев функциональная атриовентрику лярная блокада быстро меняется в процессе записи ЭКГ, становясь то 5:1, то 4:1, то 3:1, и т.д. При этой ситуации волны трепетания предсердий будут преодолевать атрио вентрикулярное соединение аритмично и интервал между желудочковыми комплексами QRS будет различным. Это и есть нерегулярная форма трепетания предсердий.

Рис. 83. Нерегулярная форма трепетания предсердий Мерцание как разновидность нарушения ритма суще ственно отличается от пароксизмальной тахикардии и тре петания. Отличие заключается в том, что при мерцании имеется множество активных гетеротопных очагов возбуж дения, которые расположены в различных участках мио карда, имеют различную электрическую силу по сравнению друг с другом и суммарная частота мерцания равна 450— 600 возбуждений в минуту.

VI.4.1. Мерцание предсердий При этой разновидности нарушения ритма в различных участках миокарда предсердий появляется множество оча гов возбуждения, генерирующих 450—600 импульсов в минуту. Следовательно, ежесекундно к атриовентрикуляр ному соединению подходят около 10 импульсов, разных по электрической силе. Естественно, пропустить все эти импульсы атриовентрикулярное соединение физиологиче ски не в состоянии. Проходят лишь самые сильные из них, не попавшие в стадию функциональной атриовентрикуляр ной блокады, при этом интервалы прохождения различны и желудочки возбуждаются аритмично, но обычным пу тем, поэтому форма и продолжительность комплекса QRS обычны.

В практике эту разновидность аритмии называют упро щенно «мерцательной аритмией», однако грамотнее упо треблять термин «мерцание предсердий с аритмической де ятельностью желудочков».

Разберем ЭКГ признаки мерцательной аритмии:

Рис. 84. Мерцательная аритмия (синхронная запись грудных отведений) 1. Высокая частота мерцания (450—600 в мин) не дает возможности проявиться синусовому ритму (частота — 60— 90 в минуту), поэтому на ЭКГ отсутствует зубец Р.

2. Вместо зубца Р регистрируются волны мерцания (вол ны фибрилляции), обозначаемые буквой f, которые лучше всего визуализируются в отведении V1 и V2.

3. Частота волн мерцания — 450—600 в мин.

4. Желудочковые комплексы (QRS регистрируются арит мично, интервалы R—R различны.

5. Форма желудочкового комплекса QRS обычная, его ширина не превышает 0,12 с.

6. Частота возбуждения желудочков (ЧСС) обычно в пределах нормы (нормосистолический вариант).

VI.4.2. Мерцание желудочков Мерцание желудочков (фибрилляция) — это состояние клинической смерти пациента и требует немедленного про ведения реанимационных мероприятий.

Электрокардиографические критерии фибрилляции сле дующие:

Рис. 85. Фибрилляция желудочков 1. Отсутствие на ЭКГ типичной кривой с дифференци рованными привычными зубцами Р, Q, R, S и Т.

2. Вместо них регистрируются небольшие различные по величине (0,1—0,3 mV), неодинаковой формы волны фибрилляции.

3. Расстояние между пиками волн различны.

4. Нет четкой изолинии;

кривая фибрилляции приобре тает хаотическую причудливую форму.

ЭКГ признаки мерцания предсердий:

1. Отсутствие зубца Р.

2. Регистрация f в отведении V1 и V2.

3. Частота Г — 450—600 в мин.

4. Интервалы R—R — различны (аритмия).

5. Форма QRS — обычная.

ЭКГ признаки фибрилляции желудочков:

1. Отсутствие всех зубцов желудочкового комплекса.

2. Регистрация волн фибрилляции во всех отведениях.

3. Частота волн фибрилляции 450—600 в мин.

4. Отсутствие изоэлектрической линии.

1. Разновидности мерцания предсердий Мерцание предсердий бывает крупно- и мелковолновым в зависимости от амплитуды f-волн. Мелковолновое мер цание протекает с большей частотой (около 600 в мин) и амплитудой волн не более 0,1 mV. При крупноволновом мерцании частота импульсов составляет 450 в мин, а амп литуда волн — около 0,2 mV. Некоторые авторы выделяют и средневолновое мерцание.

Рис. 86. Мелковолновое мерцание предсердий Рис. 87. Крупноволновое мерцание предсердий 2. ЧСС при мерцательной аритмии В зависимости от частоты возбуждения желудочков раз личают несколько вариантов мерцательной аритмии:

брадисистолический вариант — ЧСС — 50—60 в мин;

нормосистолический вариант — ЧСС — 60—90 в мин;

тахисистолический вариант — ЧСС — 90—140 в мин;

пароксизм мерцания — ЧСС — более 140 в мин.

3. Постоянная и преходящие формы мерцания предсердий Мерцательная аритмия может регистрироваться у па циента постоянно, и такая ее форма называется постоян ной.

Если она наблюдается у больных в течение короткого промежутка времени — минуты, часы, сутки, а затем вос станавливается синусовый ритм, то это вариант преходя щей, или непостоянной, формы мерцательной аритмии.

4. Разновидности фибрилляции желудочков В зависимости от высоты волн различают крупновол новую (0,2—0,3 mV) и мелковолновую (0,1 mV) формы фиб рилляции желудочков. Мелковолновая форма прогности чески менее благоприятна, так как не поддается купирова нию посредством дефибрилляции. Ее необходимо перевес ти в крупноволновую форму путем внутрисердечного вве дения адреналина с хлористым кальцием и после этого провести дефибрилляцию.

Рис. 88. Фибрилляция желудочков ЭКГ при инфаркте миокарда Одной из ключевых тем в электрокардиографии явля ется диагностика инфаркта миокарда. Рассмотрим эту важ нейшую тему в следующем порядке:

1. Электрокардиографические признаки инфаркта мио карда.

2. Локализация инфаркта.

3. Стадии инфаркта.

4. Разновидности инфарктов миокарда.

На рис. 89 схематически изображен миокард желудоч ков. Векторы возбуждения миокарда желудочков распро Рис. 89. Возбуждение нормального миокарда охраняются от эндокарда к эпикарду, т.е. они направлены на регистрирующие электроды и графически отобразятся на ЭКГ ленте как зубцы R (векторы меж желудочковой перегородки для упрощения понимания не рассматриваются).

При возникновении инфаркта миокарда (рис. 90) часть мышечных волокон погибает и вектора возбуждения в зоне Рис. 90. Возбуждение при инфаркте миокарда некроза не будет. Следовательно, регистрирующий элект род, расположенный над областью инфаркта, не запишет на ЭКГ ленте зубца К, но будет вынужден отобразить со хранившийся вектор противоположной стенки. Однако этот вектор направлен от регистрирующего электрода, и поэто му он отобразится на ЭКГ ленте зубцом Q.

Первый ЭКГ признак — отсутствие зубца К в отведе ниях, расположенных над областью инфаркта.

Второй ЭКГ признак — появление патологического зуб ца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Патологическим зубцом Q мы называем такой зубец Q, ширина которого превышает 0,03 с. Вспомните генез нор мального зубца Р — это возбуждение межжелудочковой перегородки, а время ее возбуждения не превышает 0,03".

При инфаркте миокарда происходит гибель миокарди оцитов, внутриклеточные ионы калия выходят из погиб шей клетки, накапливаются под эпикардом, образуя в зоне некроза «электрические токи повреждения», вектор кото рых направлен кнаружи. Эти токи повреждения существен но изменяют процессы реполяризации (S—Т и Т) в зоне некроза, что отображается на ЭКГ ленте. Регистрирующие электроды, расположенные как над областью инфаркта, так и противоположной, записывают эти токи повреждения, но каждый по-своему.

Рис. 91. Токи повреждения Электрод над зоной инфаркта отобразит токи повреж дения подъемом сегмента S—Т выше изолинии, посколь ку вектор этих токов направлен на него. Противополож ный электрод эти же токи повреждения отобразит сниже нием сегмента S—Т ниже изолинии;

токи направлены от него. Разнонаправленное движение сегментов S—Т проти востоящих отведений, отображающих одни и те же токи повреждения, называется дискордантностью.

Третий ЭКГ признак — подъем сегмента S—Т выше изо линии в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Четвертый ЭКГ признак — дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изолинии в отведениях, противополож ных области инфаркта.

Пятый ЭКГ признак инфаркта миокарда — отрицатель ный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Этот признак мы конкретно не оговаривали выше, однако упомянули, что ионы калия существенно изменяют процессы реполяризации. Следовательно, нор мальный положительный зубец Т, отображающий процес сы реполяризации, изменяется на отрицательный.

Подытожим рисунком 92 все признаки инфаркта мио карда.

Рис. 92. ЭКГ признаки инфаркта миокарда ЭКГ признаки инфаркта миокарда:

1) отсутствие зубца К в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

2) появление патологического зубца Q в отведениях, рас положенных над областью инфаркта;

3) подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

4) дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изоли нии в отведениях, противоположных области инфаркта;

5) отрицательный зубец Т в отведениях, расположен ных над областью инфаркта.

Приведенное выше перечисление ЭКГ признаков ин фаркта миокарда позволяет уяснить принцип определения его локализации.

Итак, инфаркт миокарда локализован в тех анатоми ческих областях сердца, в отведениях от которых регистри руются 1, 2, 3 и 5-й признаки;

4-й признак играет роль вспо могательно-подтверждающего.

Крупноочаговые инфаркты миокарда имеют последо вательную стадийность: острую стадию, подострую и ста дию рубцевания. Длительность каждой стадии вариабель на, но приблизительную закономерность можно установить эмпирическим интервалом 1—3.

1—3 ч — 1—3 дня — длительность острой стадии ин фаркта.

В эту стадию ионы калия, вышедшие за пределы по гибших миокардиоцитов, формируют токи повреждения.

Последние регистрируются на ЭКГ ленте подъемом сег мента S—Т в отведениях, расположенных над зоной ин фаркта. Подъем сегмента S—Т маскирует зубец Т, которо го в этой стадии практически не видно.

Рис. 93. Острая стадия инфаркта миокарда Монофазность сегмента S—Т и зубца Т — это и есть признак острой стадии инфаркта миокарда.

1—3 дня — 1—3 недели — длительность подострой стадии.

Постепенно ионы калия, излившиеся в зону некроза, вымываются из нее, сила токов повреждения начинает осла бевать, и сегмент S—Т постепенно опускается к изолинии.

Одновременно с этим процессом явно начинает контуриро ваться отрицательный зубец Т. По достижении сегментом S—Т изоэлектрической линии заканчивается подострая ста дия и процесс переходит в стадию рубцевания.

Постепенное снижение сегмента S—Т к изолинии с от четливой визуализацией отрицательного зубца Т — признак подострой стадии инфаркта миокарда 1—3 недели — 3 мес. — длительность стадии рубцева ния.

В этой стадии ионы калия уже давно покинули зону некроза, токов повреждения нет, на месте погибших мио кардиоцитов формируется соединительная ткань, происхо дит консолидация рубца, его васкуляризация, нарастают новые миокардиоциты.

Зубец Т постепенно подтягивается к изолинии, может стать положительным, может увеличиваться высота зуб ца К. Эти изменения более или менее заметны, но не они основной признак стадии рубцевания. Маркером стадии руб цевания, а в последующем и стадии рубца является пато логический зубец Q.

Рис. 95. Стадия рубцевания инфаркта миокарда Последовательность описанных изменений электрокар диограммы, свойственная стадийности инфарктного про цесса, настолько закономерна, что можно смело назвать ее шестым признаком инфаркта миокарда.

По своей сути инфаркты миокарда делятся на две боль шие группы: крупноочаговые и мелкоочаговые. Это деле ние ориентировано не только на объем некротизированной мышечной массы, но и на особенности кровоснабжения миокарда.

Рис. 96. Особенности кровоснабжения миокарда Питание мышцы сердца осуществляется по коронарным артериям, анатомически расположенным под эпикардом. По миокарду ток крови распространяется вглубь — от эпикарда к эндокарду. Поэтому при гибели миокардиоцитов в толще миокарда (интрамуральный инфаркт) или вблизи эндокарда (субэндокардиальный инфаркт) нарушение кровоснабжения происходит скорее всего на уровне концевых разветвлений коронарных артерий или даже на уровне микроциркуляции.

Иное дело гибель клеток миокарда вблизи эпикарда (суб эпикардиальный или трансмуральный инфаркт), где толь ко начинается кровоток в глубь миокарда. Вероятно, в этом случае речь идет о тромбозе крупной коронарной артерии.

Поэтому к крупноочаговым инфарктам миокарда отно сят трансмуральный и субэпикардиальный инфаркты. Ин трамуральный и субэндокардиальный инфаркты принято рассматривать как мелкоочаговые.

VII.4.1. Крупноочаговые инфаркты Рис. 97. Крупноочаговые инфаркты миокарда На приведенном рисунке видно, что регистрирующий электрод А, расположенный над областью трансмурально го инфаркта, не запишет зубец R, поскольку вся толща мио карда погибла и вектора возбуждения здесь нет. Электрод А зарегистрирует только патологический зубец Q (отобра жение вектора противоположной стенки).

В случае субэпикардиального инфаркта погибает не вся толща миокарда, какая-то часть вектора возбуждения мио карда остается, и эта оставшаяся часть вектора отобразится регистрирующим электродом Б на ЭКГ ленте небольшим зубцом R.

Следовательно, соизмеряя амплитуду зубцов R и Q в одном инфарктном комплексе QRS, можно определить глу бину поражения мышцы сердца в зоне инфаркта. Это не трудно будет сделать вам самостоятельно.

Суть в другом. На основании приведенных только что данных требует уточнения формулировка первого ЭКГ при знака инфаркта миокарда. Напомним его — исчезновение зубца R в отведениях, расположенных над областью ин фаркта. Вполне понятно, что имеют место не только транс муральные, но и субэпикардиальные инфаркты миокарда.

Поэтому уточненная формулировка первого признака будет звучать как исчезновение зубца К или уменьшение его амплитуды в отведениях, расположенных над облас тью инфаркта.

VII.4.2. Субэндокардиальный инфаркт миокарда Рис. 98. Субэндокардиальный инфаркт миокарда При этом инфаркте величина вектора возбуждения миокарда не изменяется, поскольку он берет начало от проводящей системы желудочков, заложенной под эн докардом, и достигает неповрежденного эпикарда. Сле довательно, первый и второй ЭКГ признаки инфаркта отсутствуют.

Ионы калия при некрозе миокардиоцитов изливают ся под эндокард, формируя при этом токи повреждения, вектор которых направлен кнаружи от скопления элект ролита. Сила токов повреждения в данном случае неболь шая, и они регистрируются только электродом, располо женным над зоной инфаркта. Противоположный зоне инфаркта электрод не фиксирует эти слабые токи повреж дения, которые не преодолевают объем крови, циркули рующей в полостях сердца, и межжелудочковую перего родку.

В отведениях, расположенных над областью инфарк та, токи повреждения отображаются на ЭКГ ленте гори зонтальным смещением сегмента S—Т ниже изоэлект рической линии более чем на 0,2 mV. Это основной ЭКГ признак субэндокардиального инфаркта.

Следует акцентировать внимание на глубину депрес сии сегмента S—Т — именно более 0,2 mV, поскольку менее выраженные смещения сегмента S—Т, например 0,1 mV, свойственны субэндокардиальной ишемии, а не инфаркту.

VII.4.3. Интрамуральный инфаркт миокарда Рис. 99. Интрамуральный инфаркт миокарда При этой разновидности инфаркта существенно не из меняется вектор возбуждения миокарда, излившийся из не кротизированных клеток калий не достигает эндокарда или эпикарда и не формирует токов повреждения, способных отобразиться на ЭКГ ленте смещением сегмента S—Т.

Следовательно, из известных нам ЭКГ признаков ин фаркта миокарда остался только один — отрицательный зубец Т. Это и есть признак интрамурального инфаркта.

Отличительной особенностью этого отрицательного зуб ца Т от аналогичных изменений при ишемии является со хранение негативности 12—14 дней. Затем зубец Т посте пенно поднимается к изолинии или становится положитель ным. Поэтому электрокардиографически Интрамуральный инфаркт миокарда можно установить только в динамике, осуществляя ЭКГ контроль в течение 12—14 дней.

Сведем полученные данные в таблицу.

Крупноочаговые инфаркты Мелкоочаговые инфаркты ЭКГ признаки Субэндокар Субэпикардиальный Трансмуральный Интрамуральный диальный уменьшен в отсутствует в не изменен не изменен 1. Зубец К амплитуде в отведениях над областью инфаркта отведениях над областью инфаркта 2. Патологический зубец Q имеется в отведениях нет нет имеется в отведениях над областью над областью инфаркта инфаркта в отведениях, нет 3. Подъем сегмента SТ в отведениях, нет расположенных над выше изолинии расположенных над областью инфаркта областью инфаркта в отведениях, нет более 0,2 мВ в в отведениях, 4. Депрессия сегмента отведениях, противоположных 5-Т противоположных области инфаркта расположен области инфаркта ных над обла стью инфаркта сохраняется 12— появляется в не имеет 5. Отрицательный зубец Т появляется в подострой стадии в дней в отведениях, диагностиче подострой стадии ского значения в отведениях над расположенных над отведениях над областью инфаркта областью инфаркта областью инфаркта Приведенные выше ЭКГ признаки инфаркта миокарда позволяют в большинстве случаев распознать это грозное заболевание. Однако при некоторых особых локализациях инфаркта возникают затруднения в его диагностике. Речь идет об инфарктах миокарда высокой локализации, т. е. о его расположении в базальных отделах желудочков, непо средственно прилежащих к предсердиям.

1. Переднебазальный, или высокий передний инфаркт Для инфаркта миокарда этой локализации характерно то, что запись ЭКГ в 12 общепринятых отведениях не позволя ет четко зарегистрировать признаки инфаркта. Имеет место лишь негативность зубца Т в aVL.

Однако если записать грудные отведения, устанавливая регистрирующий электрод на два межреберья выше обыч ных позиций, то в таких отведениях четко обозначатся ЭКГ признаки инфаркта миокарда, которые мы рассматривали ранее.

2. Заднебазальный, или высокий задний инфаркт миокарда При данном инфаркте миокарда ни один из рассмотрен ных нами ЭКГ признаков не определяется. Единственным свидетельством имеющегося заднебазального инфаркта яв ляется признак +R V1V2, который понимается как увеличе ние амплитуды зубца R более 1,5 mV в правых грудных от ведениях.

3. ЭКГ признаки инфаркта при блокаде ножки пучка Гиса Особая трудность диагностики инфаркта миокарда воз никает в случае имеющей место сопутствующей блокады левой ножки пучка Гиса. В этом случае синусовый импульс возбуждает левый желудочек, продвигаясь не по проводя щей системе желудочков, а иными путями.

Поэтому прямых, знакомых нам признаков инфаркта миокарда зарегистрировать на ЭКГ ленте не удается. Одна ко есть несколько косвенных признаков, указывающих на наличие переднего инфаркта миокарда левого желудочка:

а) Появление зубца Q в левых грудных отведениях V5 и V6.

При блокаде левой ножки пучка Гиса вектор возбужде ния левого желудочка направлен на регистрирующие элект роды V5 и V6, и в этой связи зубца Q в левых грудных отве дениях не бывает. Его появление при блокаде означает на личие некроза передней стенки левого желудочка.

б) Отсутствие прироста зубца R от отведения V1 к V4.

Для блокады левой ножки пучка Гиса характерно посте пенное увеличение амплитуды зубца R при последователь ном сравнении ее в грудных отведениях V1—V2—VЗ—V4— —V5—V6. При переднем инфаркте левого желудочка дина мики прироста зубца R не наблюдается.

в) Наличие положительного зубца Т в V5 и V6.

Одним из ЭКГ признаков блокады левой ножки пучка Гиса является дискордантность основного зубца желудочко вого комплекса QRS и зубца Т. В отведениях V5 и Vб основ ным зубцом комплекса QRS является зубец R, следователь но, зубец Т при блокаде левой ножки будет всегда отрица тельным. Его позитивность указывает на наличие передне го инфаркта при блокаде левой ножки пучка Гиса.

4. Острейшая стадия инфаркта миокарда Ряд исследователей выделяют в развитии инфаркта мио карда острейшую стадию, считая ее временным интервалом от 1—3 мин до 1—3 ч.

В связи с редкостью регистрации ЭКГ в эти сроки разви тия инфаркта миокарда нет единого мнения об электрокар диографических критериях, но считают, что первыми вовле каются в процесс субэндокардиальные слои. Поэтому логично предположить, что ЭКГ признаком острейшей стадии круп ноочаговых инфарктов могут быть признаки субэндокарди альной ишемии или субэндокардиального некроза.

Рис. 100. Острейшая стадия инфаркта миокарда 5. Практические советы по анализу ЭКГ при инфаркте Приведенный в начале главы план изложения темы по мимо своего прямого назначения имеет еще и практическую значимость.

Именно в такой последовательности, как изложен план, должна анализироваться электрокардиограмма на предмет диагностики инфаркта миокарда:

1. Настройтесть на диагностику крупноочагового некро за.

2. Взяв в руки ЭКГ ленту, ищите ЭКГ признаки инфар кта миокарда, концентрируя внимание только на признаках.

Например, первый признак — патологический зубец Q. Вни мательно просматривая каждый комплекс в каждом отведе нии, ищите только зубец Q. Пройдя всю ЭКГ ленту, повто рите осмотр на сей раз со вторым признаком — отсутствие или уменьшение высоты зубца R. И так с каждым призна ком.

3. Найдя эти признаки, определитесь с локализацией ин фаркта миокарда. В этом вам помогут сведения, которые изложены в разделе отведения. Не беда, если вам не уда лось это сделать максимально точно.

4. Оцените соотношение высоты зубца К и глубины зуб ца Q в одном инфарктном комплексе QRS. Этот прием по зволит диагностировать трансмуральный или субэпикарди альный инфаркты.

5. Определите стадию инфаркта по отношению сегмента S—Т к изолинии и визуализации отрицательного зубца Т.

6. Если диагностический поиск прошел успешно, сфор мулируйте электрокардиографический диагноз, опять же сле дуя предложенному плану, например: трансмуральный пе реднеперегородочный инфаркт миокарда, подострая стадия.

Частные случаи ЭКГ При классической стенокардии напряжения (стенокар дия Гебердена) электрокардиографические признаки огра ничены изменением конечной части желудочкового комп лекса QRS и в отличие от инфаркта миокарда не наблюда ется стадийной последовательности изменения сегмента S—Т и зубца Т.

Этой стенокардии свойственны разнообразные измене ния конечной части желудочкового комплекса:

а) депрессия сегмента S—Т до 0,2 mV, б) различные изменения зубца Т — уменьшение амп литуды, изоэлектричность, двухфазность или негативность Особо следует отметить, что указанные изменения но сят очаговый характер, т.е. регистрируются в одном или двух отведениях, поскольку гипоксия имеет место в бас сейне определенной веточки коронарной артерии и носит локальный характер.

К сожалению, указанные изменения ЭКГ могут наблю даться при многих других заболеваниях и патологических состояниях, что существенно снижает диагностическую ценность ЭКГ в распознавании стенокардии.

Иногда при регистрации ЭКГ у пациентов во время ан гинозного приступа или тотчас после него, на электрокар диограмме определяются признаки, свойственные острой или подострой стадии инфаркта миокарда, а именно — го ризонтальный подъем сегмента S—Т выше изолинии.

Однако этот подъем сегмента сохраняется секунды или минуты, электрокардиограмма быстро возвращается к нор мальной в отличие от инфаркта миокарда, при котором подъем сегмента S—Т сохраняется около месяца.

Такая картина наблюдается при особой форме стенокар дии (стенокардия Принцметала) и свидетельствует о по вреждении субэпикардиальных слоев миокарда, чаще все го в результате коронароспазма.

Последовательное изменение ЭКГ при инфаркте мио карда в зависимости от стадии этого заболевания строго закономерно (см. гл. VII.3).

Однако в практике иногда возникают ситуации, когда ЭКГ признаки острой или подострой стадии инфаркта мио карда сохраняются длительное время и не переходят в ста дию рубцевания. Иными словами, на ЭКГ довольно долго регистрируется приподнятость сегмента S—Т выше изолинии.

В этом случае говорят о «застывшей монофазной кри вой», которая свидетельствует о возможном формировании постинфарктной аневризмы сердца. Эхокардиографическое исследование помогает подтвердить ее.

• При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) ЭКГ отображает резко изменившиеся условия внутрисердечной гемодинамики, конкретно — перегрузку правых отделов сер дца, которая проявляется несколькими электрокардиогра фическими вариантами:

1. Первый ЭКГ вариант — синдром SI-QIII-TIII.

2. Второй ЭКГ вариант — остро возникшая гипертро фия правых отделов сердца.

3. Третий ЭКГ вариант — остро возникшие наджелу дочковые тахиаритмии.

VIII.4.1. Синдром SI-QIII-TIII При первом ЭКГ варианте ТЭЛА на электрокардио грамме появляются глубокие зубец S в I стандартном и зу бец Q в III стандартном отведениях, а зубец Т в III стандарт ном отведении становится отрицательным.

Рис. 101. Электрокардиографический синдром SI-QIII-TIII Особо значимыми становятся указанные изменения ЭКГ при определении их в динамике, т.е. при сопоставлении исследуемой электрокардиограммы с предыдущими, заре гистрированными ранее, до возникновения ТЭЛА.

Появление (или углубление) зубца Q в III стандартном отведении в сочетании с развивающейся негативностью зуб ца Т здесь же весьма напоминает ЭКГ картину при заднем (нижнем) инфаркте миокарда, что следует иметь в виду при дифференциальной диагностике ТЭЛА.

VIII.4.2. Острая перегрузка правого сердца Резкое переполнение объемом крови правых отделов сердца, наблюдаемое при ТЭЛА, проявляется на электро кардиограмме признаками остро возникший гипертрофии этих отделов: правого предсердия и правого желудочка (вто рой ЭКГ вариант).

Гипертрофия правого предсердия проявляется на ЭКГ феноменом Р-pulmonale — высокий заостренный зубец Р во II стандартном отведении (см. гл. IV.4).

Гипертрофия правого желудочка с перегрузкой опи сывалась подробно в гл. IV.3, напомним лишь, что остро возникшая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса также свидетельствует о перегрузке правого желудочка.

VIII.4.3. Аритмический вариант ТЭЛА Переполнение объемом крови правого предсердия, его перерастяжение существенно затрудняет работу синусово го узла, снижает порог возбудимости миокарда предсер дия, что приводит к появлению различных видов остро воз никших наджелудочковых аритмий: частая наджелудочко вая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная та хикардия, пароксизм мерцания, мерцательная тахиаритмия, о которых подробно говорилось в соответствующих разде лах. Это и есть третий ЭКГ вариант.

Естественно, выделенные нами три различных ЭКГ варианта ТЭЛА не охватывают все многообразие измене ний кардиограммы при этой патологии. Могут быть соче тания вариантов, возможно, есть и иные проявления (подъем сегмента S—Т в V1, V2, VЗ, появление глубокого зубца S во всех грудных отведениях), однако рассмотрен ная нами ЭКГ картина при ТЭЛА встречается наиболее часто.

Воспаление перикардиальной сорочки меняет ее элект рическое состояние, что приводит к формированию так на зываемых «токов воспаления», которые направлены от сер дца.

Поэтому любой электрод, находящийся над областью сердца, регистрирует эти «токи воспаления», направленные на него, что графически отображается на электрокардио грамме подъемом сегмента S—Т во всех отведениях. Такой содружественный подъем сегмента S—Т во всех, даже про тивоположных друг другу, отведениях, называется конкор дантностью.

Таким образом, ЭКГ-признаком сухого перикардита является конкордантный подъем сегмента S—Т во всех от ведениях.

Рис. 102. Фибринозный (сухой) перикардит Симптоматика сухого перикардита (боль в прекардиаль ной области) в сочетании с ЭКГ изменениями (подъем сег мента S—Т) весьма напоминает картину инфаркта мио карда. Именно конкордантный подъем сегмента S—Т, а не дискордантность его, наблюдаемая при инфаркте, помога ет правильно дифференцировать эти два заболевания.

При выпотном перикардите между сердцем и его пери кардиальной сорочкой накапливается жидкость, которая затрудняет проведение электрического импульса от мио карда к регистрирующим электродам. Электрический им пульс доходит к ним заметно ослабленным.

Поэтому ЭКГ признаком экссудативного перикардита является значительное снижение вольтажа всех зубцов пред сердно-желудочкового комплекса во всех отведениях.

Рис. 103. Выпотной (экссудативный) перикардит Этот синдром регистрируется у пациентов с диффуз ными заболеваниями миокарда — миокардитами, дистро фиями миокарда, миокардиосклерозами.

Само название синдрома предполагает, что изменения имеют место в миокарде всех отделов сердца — предсерди ях, передней, задней и боковой стенках обоих желудочков, в межжелудочковой перегородке. Следовательно, на ЭКГ эти изменения будут регистрироваться практически во всех от ведениях, в отличие от очаговых изменений миокарда, огра ниченных одним или двумя конкретными отведениями.

При синдроме диффузных изменений миокарда на элек трокардиограмме можно увидеть:

1. Снижение вольтажа зубца К.

2. Депрессию сегмента S—Т.

3. Различные изменения зубца Т:

— снижение вольтажа, — двухфазность, — уплощенность, — негативность, — умеренное расширение.

4. Нарушения внутрижелудочковой проводимости:

— неспецифические (очаговые блокады), — неполная блокада правой ножки пучка Гиса, — синдром удлиненного интервала Q—Т.

Важно подчеркнуть, что эти изменения будут наблю даться практически во всех отведениях, сохраняться не сколько месяцев и далеко не во всех случаях отмечаться в полном перечисленном «ассортименте».

Синусовый импульс, проходя атриовентрикулярное со единение, претерпевает физиологическую задержку (гл. 1.3), и в этой связи интервал Р—Q равен 0,10+-0,02 с.

Однако при ряде заболеваний и состояний (пубертатное сердце, климакс, НЦД и др.) наблюдается ускоренное про ведение синусового импульса через атриовентрикулярное соединение, что значительно укорачивает интервал Р—Q.

Указанный феномен был описан несколькими иссле дователями и в их честь назван синдромом Клерка—Леви— Кристеско, сокращенно — CLC (по первым латинским бук вам фамилий).

Рис. 104. Синдромом Клерка—Леви—Кристеско Таким образом, ЭКГ признаком синдрома CLC являет ся укорочение интервала Р—Q при нормальной форме и про должительности желудочкового комплекса QRS (к желу дочкам импульс попадает обычным путем).

Суть различных синдромов преждевременного возбуж дения желудочков заключается в том, что синусовый им пульс от предсердий к желудочкам проводится одновре менно двумя различным путям: по артиовентрикулярному соединению и по дополнительным проводящим пучкам. По Рис. 105. Дополнительные проводящие пучки этим дополнительным путям синусовый импульс достига ет части желудочков быстрее того же импульса, который пойдет обычно — через атриовентрикулярное соединение, претерпевая в нем физиологическую задержку.

Иными словами, дополнительный пучок представляет собой «короткую дорогу», по которой синусовый импульс обходит стороной атриовентрикулярный узел и преждевре менно активизирует часть желудочков.

Эти дополнительные пучки проводящей ткани, распо ложенные между предсердиями и желудочками, названы по имени авторов, которые их открыли.

Выделяют пучки Паладино—Кента правый и левый, Ма хайма и Джеймса. В зависимости от того, по какому из них проходит синусовый импульс к желудочкам, различают не сколько синдромов преждевременного их возбуждения.

VIII.9.1. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), тип А При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по ле вому пучку Паладино—Кента, возбуждает часть левого же лудочка раньше остальных частей желудочков, которые активизируется немного позднее импульсом, пришедшим по нормальному пути — через атриовентрикулярное соеди нение. Следовательно, происходит:

во-первых, преждевременное, т.е. раньше, чем в нор ме, возбуждение желудочков, конкретно части левого же лудочка, что проявляется на ЭКГ укороченным интерва лом Р—Q (менее 0,10 с), во-вторых, постепенное возбуждение мышечных слоев ле вого желудочка, который активируется как бы «послойно», что приводит к формированию на ЭКГ волны дельта.

Волна дельта — это патологически измененная уширенная и зазубренная начальная часть восходящего колена зубца R, в-третьих, не одновременное, как обычно, а последова тельное возбуждение обоих желудочков — преждевремен но активизируются левый желудочек, затем межжелудоч ковая перегородка и, наконец, правый желудочек, т.е. ход возбуждения напоминает таковой, как при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Рис. 106. ЭКГ при синдроме WPW, тип А Таким образом, ЭКГ признаками синдрома WPW типа А являются:

1. Укороченный, менее 0,10 с интервал Р—Q (Р—R).

2. Положительная волна дельта в отведениях от перед ней стенки и отрицательная дельта-волна в отведениях от задней стенки левого желудочка, напоминающая патоло гический зубец Q.

3. Уширение комплекса QRS более 0,12 с, деформация его, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса.

VIII.9.2. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), тип В При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по пра вому пучку Паладино—Кента, активизирует часть правого желудочка раньше, чем произойдет обычное возбуждение обоих желудочков от импульса, пришедшего через атрио вентрикулярное соединение. Как и при типе A, происходит:

во-первых, преждевременное возбуждение желудочков, а именно — части правого желудочка (интервал Р—Q уко рочен), во-вторых, постепенная, послойная активация мышеч ных масс правого желудочка, что приводит к формирова нию волны дельта, в-третьих, не одновременное возбуждение обоих желу дочков: преждевременная активация сначала части правого желудочка, затем всего его, потом межжелудочковой пе регородки и, наконец, левого желудочка. Такой ход воз буждения желудочков напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса.

Рис. 107. ЭКГ при синдроме WPW, тип В Подытожим ЭКГ признаки синдрома WPW, тип В 1. Укороченный интервал Р—Q (менее 0,10 с) 2. Отрицательная волна дельта в правых грудных и по ложительная в левых грудных отведениях.

3. Уширение комплекса QRS более 0,12 с, деформация его, напоминающая блокаду левой ножки пучка Гиса.

Следует отметить, что существует немало как переход ных форм синдрома WPW от типа А к типу В, так и их сочетание, называемое A—B типом синдрома WPW. Все это приводит к большому многообразию ЭКГ картины этого синдрома.

Синдром WPW развивается не только при функциони ровании дополнительных путей Паладино—Кента, но и при одновременном активировании сразу двух пучков — Джейм са и Махайма.

Активация же только одного пучка Джеймса приводит к формированию синдрома LGL.

VIII.9.3. Синдром Лаун—Геном—Ливайна (LGL) При данном синдроме синусовый импульс проходит по пучку Джеймса, минуя атриовентрикулярное соединение, и вступает в пучок Гиса. Желудочки возбуждаются, хотя и преждевременно, но не послойно и одновременно, что не приводит к формированию на ЭКГ дельта-волны и дефор мации желудочкового комплекса.

Единственным ЭКГ признаком синдрома Лаун—Ге нон—Ливайна является укороченный интервал Р—Q.

Рис. 108. ЭКГ при синдроме Лаун—Генон—Ливайна Такая же электрокардиографическая картина наблюда ется при синдроме Клерка—Леви—Кристеско (CLC), одна ко суть этих схожих синдромов различна.

При синдроме Лайн—Генон—Ливайна функционирует дополнительный пучок Джеймса, позволяющий «обойти»

атриовентрикулярное соединение, а при синдроме CLC си нусовый импульс идет именно по атриовентрикулярному соединению, но идет сверхбыстро, не претерпевая физио логической задержки.

При функционировании пучка Махайма синусовый им пульс почти проходит атриовентрикулярное соединение и лишь на выходе вступает в этот пучок, что приводит в преж девременной активации части правого или левого желудоч ков (в зависимости от того, к которому их них подходит этот пучок).

Электрокардиографически при этом наблюдаются:

1. Нормальной продолжительности интервал Р—Q.

2. Наличие дельта-волны.

3. Уширение желудочкового комплекса QRS более 0,12 с.

Клиническое значение синдромов преждевременного возбуждения желудочков состоит в том, что при них до вольно часто развиваются наджелудочковые пароксизмаль ные тахикардии, которые категорически нельзя купировать антагонистами кальция.

Генез этих наджелудочковых тахикардии обусловлен механизмом «re-entry» (повторного входа) — желудочки воз буждаются дважды: первый раз от импульса, пришедшего преждевременно по дополнительным путям, а второй раз от импульса, достигшего желудочки обычным путем.

Помимо нарушения ритма, при синдромах преждевремен ного возбуждения желудочков меняются условия гемодина мики, а именно — преждевременное возбуждение, а следова тельно, и сокращение желудочков, существенно укорачивает диастолу, что приводит к уменьшению ударного объема.

Электрокардиографические критерии этого синдрома определены в его названии, диагностика достаточно про ста — измеряется интервал от начала зубца Р до окончания зубца Т и сопоставляется с его нормальным значением.

В норме (гл. 1.6) продолжительность этого интервала около 0,40 с, но она зависит от частоты сердечных сокра щений. Поэтому более точные нормативные значения это го интервала определяются по соответствующим таблицам или по формуле Клиническое значение удлиненного интервала Q—Т в том, что он является свидетелем электрической нестабиль ности миокарда и может быть предвестником развития фиб рилляции или трепетания желудочков, реже — желудочко вой пароксизмальной тахикардии. Внешне это проявляется приступами потери сознания и внезапной смертью.

Эту клинику независимо друг от друга описали Романе (1963) и Уорд (1964), и в честь их этот синдром называют синдром Романо—Уорда.

Еще раньше (1957) подобную клиническую картину, но в сочетании с глухонемотой описывали под названием син дрома Джервела—Ланге—Нильсена.

Рис. 109. Атриовентрикулярный ритм Этот ритм является заместительным ритмом и возмо жен только в случае отказа синусового узла. Основными ЭКГ признаками атриовентрикулярного ритма являются 1. Отсутствие синусового ритма.

2. Отрицательный зубец Р во II и положительный в aVR.

3. Частота возбуждения желудочков около 40 в мин.

4. Комплекс QRS обычной формы.

Отрицательный зубец Р может располагаться перед желудочковым комплексом QRS, на нем и после него. Это зависит от условий ретроградного проведения импульса пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения к предсердиям. Если проведение импульса ускорено, то от рицательный зубец Р будет располагаться перед нормаль ным желудочковым комплексом QRS. При обычном про ведении импульса отрицательный зубец Р запишется на комплексе QRS, который при этом будет слегка деформи рован этим зубцом. В случае замедленного проведения ат риовентрикулярного импульса отрицательный зубец Р рас положатся после комплекса QRS.

Рис. 110. Расположение отрицательного зубца Р Вступление Глава I. Генез основных зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ I.1. Синусовый узел I.2. Зубец Р I.3. Интервал Р—Q I.4. Зубцы Q, R и S I.5. S—Т и Т I.6. Величины и продолжительность зубцов и интервалов Подведем итоги главы I Дополнительная информация к главе I 1. Сведения о сегменте 2. Понятие времени внутреннего отклонения 3. Информация о векторе возбуждения 4. Понятие «регистрирующий электрод» 5. Графическое отображение вектора на ЭКГ Глава II. Электрокардиографические отведения II.1. Электрический потенциал II.2. Электрокардиографическое отведение II.3. Стандартные отведения II.4. Однополюсные отведения II.5. Грудные отведения Подведем итоги главы II Дополнительная информация к главе II 1. Другие отведения 2. Отделы сердца, отображаемые отведениями.. 3. Специфика грудных отведений 4. Понятие «правые» и «левые» отведения Глава III. Электрическая ось и электрическая позиция сердца III.1. Результирующий вектор III.2. Электрическая ось сердца III.3. Угол альфа III.4. Визуальное определение электрической оси сердца III.5. Электрическая позиция сердца III.6. Определение электрической позиции сердца Подведем итоги главы III Дополнительная информация к главе III 1. Понятие о «склонности электрической оси сердца» 2. Понятие «неопределенной электрической позиции сердца» Глава IV. Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда IV. 1. ЭКГ признаки гипертрофии IV.2. ЭКГ признаки гипертрофии миокарда левого желудочка IV.3. ЭКГ признаки гипертрофии миокарда правого желудочка.... IV.4. ЭКГ признаки гипертрофии предсердий Подведем итоги главы IV Дополнительная информация к главе IV Глава V. Нарушение проводимости V.1. Нарушение внутрижелудочковой проводимости V.1.1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса 1. Ход возбуждения в желудочках при этой блокаде 2. Форма желудочкового комплекса 3. Время возбуждения правого желудочка V.1.2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса 1. Ход возбуждения в желудочках при этой блокаде 2. Форма желудочкового комплекса 3. Время возбуждения левого желудочка Подведем итоги V. 1. раздела Дополнительная информация к разделу V.1 1. Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножек пучка Гиса, 2. Понятие о неполных блокадах ножек пучка Гиса 3. Понятие неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости 4. Классификация внутрижелудочковых блокад.. V.2. Нарушение атриовентрикулярной проводимости V.2.1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени — замедление V.2.2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени — неполная а) Вариант Мобитц 1 б) Вариант Мобитц 2 в) Вариант «высокостепенная блокада» V.2.3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени — полная Подведем итоги раздела V.2 V.З. Нарушение внутрипредсердной проводимости Глава VI. Нарушение возбудимости VI. 1. Экстрасистолия VI.1.1. Предсердная экстрасистола Первый ЭКГ признак Второй ЭКГ признак Третий ЭКГ признак Четвертый ЭКГ признак VI.1.2. Желудочковая экстрасистола Первый ЭКГ признак Второй ЭКГ признак Третий ЭКГ признак Четвертый ЭКГ признак Подведем итоги раздела VI. 1 Дополнительная информация к разделу VI. 1 1. Неполная компенсаторная пауза 2. Полная компенсаторная пауза 3. Топика предсердных экстрасистол 4. Топика желудочковых экстрасистол 5. Интерполированные экстрасистолы 6. Единичные и частые экстрасистолы 7. Сверхранняя, ранняя и поздняя экстрасистолы 8. Монотопные и политопные экстрасистолы 9. Групповые (залповые) экстрасистолы 10. Аллоритмическая экстрасистолия 11. Предфибрилляторные экстрасистолы VI.2. Пароксизмальная тахикардия VI.3. Трепетание предсердий и желудочков VI.3.1. Трепетание предсердий VI.3.2. Трепетание желудочков Подведем итоги раздела VI.3 Дополнительная информация к разделу VI.3 1. Трепетание предсердий, регулярная и нерегулярная формы VI.4. Мерцание предсердий и желудочков VI.4.1. Мерцание предсердий VI.4.2. Мерцание желудочков Подведем итоги раздела VI.4 Дополнительная информация к разделу V1.4 1. Разновидности мерцания предсердий 2. ЧСС при мерцательной аритмии 3. Постоянная и преходящие формы мерцания предсердий 4. Разновидности фибрилляции желудочков Глава VII. ЭКГ при инфаркте миокарда VII.1. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда VII.2. Локализация инфаркта, VII.3. Стадии инфаркта миокарда VII.4. Разновидности инфарктов миокарда VII.4.1. Крупноочаговые инфаркты VII.4.2. Субэндокардиальный инфаркт миокарда VII.4.3. Интрамуральный инфаркт миокарда Подведем итоги главы VII Дополнительная информация к главе VII 1. Переднебазальный, или высокий передний инфаркт 2. Заднебазальный, или высокий задний инфаркт миокарда 3. ЭКГ признаки инфаркта при блокаде ножки пучка Гиса 4. Острейшая стадия инфаркта миокарда 5. Практические советы по анализу ЭКГ при инфаркте Глава VIII. Частные случаи ЭКГ VIII. 1. Стенокардия напряжения VIII.2 Стенокардия Принцметала VIII.3. Аневризма сердца VIII.4. Тромбоэмболия легочной артерии VIII.4.1. Синдром SI-QIII-TIII......................................... VIII.4.2. Острая перегрузка правого сердца VIII.4.3. Аритмический вариант ТЭЛА VIII.5. Фибринозный (сухой) перикардит VIII.6. Выпотной (экссудативный) перикардит VIII.7. Синдром диффузных изменений миокарда.... VIII.8. Синдром ускоренного атриовентрикулярного проведения VIII.9 Синдромы преждевременного возбуждения желудочков VIII.9.1. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), тип А VIII.9.2. Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), тип В VIII.9.3. Синдром Лаун—Генон—Ливайна (LGL) VIII. 10, Синдром удлиненного интервала Q—Т VIII.11. Ритм атриовентрикулярного соединения

 

Источник: http://netess.ru/3knigi/1202369-2-yu-zudbinov-azbu...


Автор: Valeracs


<< Аденома в перенхиме яичника Ліки від вегетто сосудистої дистонія &rt;&rt;

Новое:Можно ли пить травы для печени беременным, Как лечить если у ребенка пальчик большой на ноге гниет, Диета дюкан запоры, Лабораскопия печени, Сколько времени проходит на восстановление после геморрагического инсульта, Последствия геморрагического инсульта мозжечка

Опросник

*Ваше имя или псевдоним:


*Ваш e-mail (не отображается для всех пользователей):


*Ваш комментарий:




Просмотр всех страниц

Наши рассылки
Третью неделю болит правое полушарие головы прогрессирует коликами что можно сделать
Влияние гепатита в стадии ремиссии на кишечник




Мы в соцсетях


RSS

Самая красивая героиня сериала "Игра престолов"










 

© 2014 Экг признак мальных тахикардии
Страницы Лента новостей